IL TUMORE DEL SENO
EPIDEMIOLOGIA

Il tumore del seno è la neoplasia più frequente e la principale causa di morte per cancro nelle donne.  In Italia, ogni anno vengono diagnosticati oltre 50.000 nuovi casi di tumore del seno con una incidenza in continuo aumento (fig.1). Il cancro della mammella è più frequente nelle regioni industrializzate, come gli Stati Uniti e l’Europa, e le differenze geografiche possono essere verosimilmente spiegate sulla base di fattori genetici, ambientali e di abitudini di vita.

Sebbene l’incidenza sia in aumento, nell’ultimo decennio si è registrata una diminuzione della mortalità che può essere attribuita alla diffusione di programmi di prevenzione ed alle innovazioni in campo terapeutico. Ogni anno in Italia si registrano oltre 13.000 decessi per tumori maligni della mammella.

I tassi di cura sono oggi elevati e la sopravvivenza a 5 anni per tumore del seno in Italia è pari all’87%, superiore alla media europea (82%). Complessivamente in Italia vivono circa 800.000 donne che hanno avuto una diagnosi di carcinoma mammario.

Figura 1: Epidemiologia in Italia

FATTORI DI RISCHIO

Le cause specifiche del tumore del seno non sono note, ma sono stati identificati numerosi fattori di rischio che interagiscono variamente tra di loro e che possono stimolare lo sviluppo della malattia (fig.2). È importante ricordare che i fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare un cancro, ma non causano necessariamente l’insorgenza della malattia. Allo stesso modo, l’assenza di fattori di rischio non esclude la possibilità di sviluppare un cancro. Esistono due diversi tipi di fattori di rischio, quelli non modificabili (età, sesso, patrimonio genetico) e quelli modificabili (comportamento, stili di vita ed ambiente). Gli effetti di tali fattori dipendono da molte variabili tra le quali: durata e tipo di esposizione al rischio o effetto combinato di due o più fattori. Nello specifico per il tumore del seno sono stati identificati i seguenti fattori di rischio:

– Genere

 Essere donna è il principale fattore di rischio. Anche gli uomini possono sviluppare il tumore al seno, ma la neoplasia è di gran lunga più frequente nella popolazione femminile. Si stima che, nel corso della sua vita, una donna italiana su otto si ammalerà di tumore al seno. Per confronto, nella popolazione maschile la stima è di un uomo su 650.

– Età

L’età è il principale fattore di rischio per il tumore del seno. L’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età e più dell’80% dei casi di tumore del seno colpisce donne sopra i 50 anni. Infatti il rischio di sviluppare un cancro della mammella è molto basso sotto i 30 anni; si stima che la probabilità di ammalarsi sia del 2,3% fino all’età di 49 anni (1 su 45 donne), del 5,2% nella fascia di età 50-69 anni (1 su 19 donne) e del 4,4% nella fascia di età 70-84 (1 su 23 donne).  Tra le donne che raggiungono l’età di 85 anni, 1 su 8 rischia di sviluppare un tumore del seno. Questa correlazione con l’età potrebbe essere legata al continuo e progressivo stimolo proliferativo endocrino che subisce la mammella nel corso degli anni, unito alle progressive alterazioni a carico del DNA delle cellule.

– Familiarità ed ereditarietà

Il 75% circa dei tumori del seno è di tipo sporadico e si sviluppa nella popolazione generale in assenza di familiarità. La percentuale di tumori a carattere familiare è di circa il 15-20%; il rischio di sviluppare un carcinoma mammario aumenta nelle donne con una storia familiare positiva per tumore mammario. Diversi studi evidenziano che per le donne con uno, due o tre parenti di primo grado affetti vi è un aumento del rischio relativo rispettivamente di 2, 3 e 4. Circa il 5-10% dei carcinomi mammari sono a carattere ereditario ovvero dipendono da difetti in specifici geni e si trasmettono dai genitori ai figli, sia da parte materna che paterna; l’ereditarietà è legata prevalentemente alla trasmissione genetica di mutazioni che coinvolgono il gene BRCA-1 localizzato sul cromosoma 17 e il gene BRCA-2 localizzato sul cromosoma 13. Nelle donne portatrici di mutazioni del gene BRCA-1 il rischio di ammalarsi nel corso della vita di carcinoma mammario è pari al 70% e nelle donne con mutazioni del gene BRCA-2 è pari al 40%. La mutazione dei geni BRCA è associata anche ad un aumentato rischio di carcinoma ovarico.

– Fattori endocrini e riproduttivi

Lo sviluppo del carcinoma mammario è fortemente correlato alla presenza di estrogeni; pertanto vari fattori riproduttivi e di natura ormonale possono influenzare il rischio di insorgenza delle neoplasie mammarie in rapporto alla durata dell’esposizione del tessuto ghiandolare della mammella allo stimolo ormonale degli estrogeni. Fattori associati ad un aumentato rischio del carcinoma mammario sono il menarca precoce (ciclo mestruale comparso prima dei 12 anni), la menopausa tardiva dopo i 55 anni e l’età avanzata della prima gravidanza; il non avere avuto figli o averne avuti in tarda età dopo i 35 anni aumenta il rischio di insorgenza della malattia; viceversa avere una gravidanza prima dei 30 anni ed allattare al seno sembra esercitino un modico ruolo protettivo.

– Contraccettivi orali

L’assunzione di contraccettivi orali per un periodo prolungato maggiore di 10 anni può incrementare modicamente il rischio di sviluppare un tumore del seno e tale aumento di rischio scompare gradualmente entro 10 anni dalla sospensione.

– Terapia ormonale sostitutiva in menopausa

Le terapie a base di estrogeni e progesterone che vengono utilizzate per alleviare i sintomi della menopausa e il rischio di osteoporosi, se usate per lunghi periodi di tempo (oltre 5 anni), sembrano poter aumentare leggermente la probabilità di sviluppare un tumore al seno.

– Scarsa attività fisica

Sono sempre di più le prove scientifiche che dimostrano l’importanza dell’attività fisica nel ridurre il rischio di tumore in generale, e in particolare quelli al colon e al seno. La sedentarietà sembra essere concausa della malattia in circa un terzo dei casi.

– Sovrappeso ed obesità

Essere in sovrappeso od obese dopo la menopausa, e in particolare presentare obesità addominale (con girovita maggiore di 90 centimetri), è uno dei principali fattori di rischio per il cancro al seno. I meccanismi alla base di questa relazione sono diversi e complessi. Si sa, per esempio, che il tessuto adiposo produce estrogeni che possono favorire il tumore al seno. Le persone in sovrappeso o obese, inoltre, tendono ad avere livelli più alti di insulina e a sviluppare una serie di alterazioni del metabolismo che aumentano, in maniera indipendente, il rischio di cancro al seno, soprattutto dopo la menopausa.

– Alimentazione non corretta

È stato osservato che l’incidenza di tumore al seno è più bassa nei paesi in cui si assumono pochi grassi, in particolare quelli saturi. È stata riportata anche una correlazione tra tumore al seno e carni animali rosse, soprattutto quelle lavorate come i salumi. Le prove scientifiche non sono ancora solide, ma sempre più dati suggeriscono anche che una dieta ipercalorica ricca di zuccheri possa aumentare il rischio di tumore al seno. L’apporto di fibre e antiossidanti, contenuti soprattutto nella verdura e nella frutta, sembra invece giocare un ruolo protettivo nei confronti di molti tumori, compreso quello al seno.

– Consumo di alcol

È ampiamente dimostrato che il consumo di alcolici è un fattore di rischio per il tumore al seno. La probabilità di ammalarsi aumenta con la quantità di alcol assunto.

– Fumo di sigaretta

Sempre più studi stanno dimostrando un aumento del rischio di tumore al seno nelle donne fumatrici. Le sigarette contengono elementi chimici che, in alte concentrazioni, causano il tumore al seno nei topi ed è provato che queste sostanze raggiungono i tessuti del seno e si ritrovano anche nel latte materno. I dati non sono ancora sufficienti per affermare con assoluta certezza che esista una relazione causa-effetto, ma il solo dubbio rappresenta un’altra buona ragione per evitare il fumo, sia attivo che passivo.

– Fattori ambientali

L’esposizione a radiazioni ionizzanti, specialmente in giovane età è un fattore favorente l’insorgenza del tumore del seno. Le donne che da bambine o da giovani sono state sottoposte a radioterapia del torace per un tumore hanno un rischio maggiore di sviluppare il tumore al seno. Questo rischio dipende dall’età in cui è stato eseguito il trattamento. Le comuni procedure diagnostiche, come la radiografia torace o la mammografia, erogano dosi molto basse di radiazioni e non sono associate ad un rischio aumentato di carcinoma mammario.

Figura 2: Principali fattori di rischio per il tumore del seno

PRESENTAZIONE CLINICA

Il carcinoma mammario si presenta generalmente come una lesione unica e monolaterale; la bilateralità è descritta solo nel 4-5% dei casi. Segni tipici di tumore del seno sono (fig.3):

– uno o più noduli della mammella – si intende per nodulo un indurimento circoscritto, una parte di consistenza diversa rispetto al resto del seno, palline vere e proprie fisse o mobili

– protuberanze o ispessimenti della mammella o della zona ascellare variazioni di forma o dimensioni della mammella

– secrezione di liquido dal capezzolo – il liquido può uscire spontaneamente (macchie sul reggiseno o sui vestiti) oppure quando il capezzolo viene toccato o spremuto e può avere colori diversi (generalmente è sospetto se di colore rosso vivo o rosso scuro)

– cambiamenti di aspetto della pelle, del capezzolo o dell’areola come infossamenti o retrazioni, gonfiori o arrossamenti.

Il dolore al seno non è di solito un sintomo di malattia.

Oggi tuttavia grazie alla diffusione degli screening mammografici ed alle campagne di educazione alla prevenzione secondaria, in una percentuale crescente di casi la diagnosi viene effettuata in una fase preclinica, identificando cioè neoplasie visibili solo con gli esami radiologici e non ancora apprezzabile all’esame clinico.

Oltre alla crescita locale, i carcinomi della mammella possono purtroppo anche metastatizzare sia per via linfatica che ematica; i principali linfonodi che possono essere interessati sono i linfonodi ascellari; metastasi per diffusione ematica possono localizzarsi in qualsiasi organo, ma più frequentemente si riscontrano a livello polmonare, osseo, epatico e più raramente cerebrale.

Il comportamento clinico del carcinoma mammario è caratterizzato da una lunga storia naturale e dall’eterogeneità evolutiva che varia da paziente a paziente. In alcuni casi la malattia ha un decorso lento con una lunga sopravvivenza anche dopo la comparsa di eventuali metastasi; in altri casi il decorso è rapido ed aggressivo con refrattarietà ai trattamenti.

Figura 3: Principali segni clinici del tumore del seno